​为中药"十八反十九畏”正名

　　为中药"十八反十九畏”正名

　　中药有相互抵制的说法，最早出现在《神农本草经·序例》(原书早已遗失，现行本为后世从历代本草书中辑出)。五代·韩保升的《蜀本草》指出:“相反者十八种”，这应该是“十八反”的蓝本。到了金代，张元素在《珍珠囊补遗药性赋》中，将“十八反”、“十九畏”编成歌诀并广为流传，一直沿用至今。几千年来，中药配伍一直以“十八反十九畏”为准则，父辈传授给儿子，师傅教授给徒弟，药房一旦出现反药，就会拒绝配药。许多包含反药的良方被束之高阁。至于医生因使用反药而遭受冤屈的，古往今来，更是数不胜数!

　　“十八反”之外，还有“株连”:作者一次处方中半夏与附子同用，病人去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说:“医生连半夏反附子都不知道么?这应该是常识。”附子是附生于川乌的草药，因为半夏与附子属于母子关系，所以被牵连。这不是明显的“株连”、“扩大化”是什么?

　　让我们回顾一下前人的论述:

　　一、在汉代“医圣”张仲景的处方中，甘遂和甘草同用的甘遂半夏汤和乌头与半夏同用的赤丸是最早使用反药的例子。

　　二、在唐代的药王孙思邈的两部《千金方》中，有数十个处方使用了反药，如乌头与半夏同用的风缓汤、乌头与白蔹同用的八风散、大戟与甘草同用的茯苓丸等。

　　三、宋代官方颁布推行的《局方》中的润体丸、乌犀丸两方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤中甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸两方皆半夏与川乌同用。

　　四、金代李东垣散肿溃坚汤中海藻与甘草同用。

　　五、元代朱丹溪《脉因证治》莲心散中芫花与甘草同用。

　　六、明代吴昆《医方考》卷一通顶散中人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤中海藻与甘草同用(此方后来载入吴谦等编著的《医宗金鉴》中)。

　　七、清代余听鸿《外证医案汇编》中也记录了使用海藻和甘草的例子。

　　以上例子不胜枚举，从汉唐宋金元明清都有使用反药的记载。因此,“反药”并不是禁忌，而是古人在实践中积累的智慧。然而，也有一种意见认为，既然有“十八反十九畏”的说法，那么最好避免使用反药。例如，陶宏景曾说过:“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛;俗方玉石散，用瓜蒌、干姜之类，服之乃不为患。”这表明他认为使用相反的药物可能会导致不良后果。

　　然而，尽管存在这种说法，但在实践中，许多名医仍然使用了反药。因此，“十八反十九畏”并非绝对禁忌，而是需要在实际应用中进行权衡和判断。对于一些疾病，使用相反的药物可能具有更好的疗效。因此，“十八反十九畏”不应成为束缚医生手脚的教条，而应是指导临床用药的指南。在使用中药时，应该根据患者的具体情况灵活使用药物。

　　四川计怀安综合随笔

　　　2024.5

　　附子:川乌、草乌的亲缘关系及功用

　　附子:川乌、草乌三者亲缘关系极为密切①，功能疗效大致相同，由于临床病情不同，用药有区分，疗效也不一样，由于地区用药习惯不同，在药商经营常有混用现象发生，如有的将乌头的小块根晒干后做川乌使用，严格地讲应做附子入药，有的将乌头的根当草乌使用(应做川乌)，给用药及流通、处方调配带来困难，根据有关资料及个人的体会，对三者的亲缘关系及功用谈谈看法，以供医药同仁们参考。

　　A:附子:始载于《神农本草经》，历代医药家对其来源的论述比较统一，如明代李时珍云:“附乌头而生者为附子，如子附母也”。由此而得名。再如香港新闻出版社及医药出版社联合于1999年1月第1次印刷《世界传统医药研究》一书第220页《谈附子、川乌、草乌的亲缘关系》一文。

　　附子来源为毛莨科植物乌头侧生于根的加工品。主产于湖北、四川、陕西等地。因趁鲜品洗净泥沙、弃其杂物，加食盐浸渍至4小时或48小时后高温久蒸晒干而成为黑附子:个大者切片晒干为白附片。经过盐浸、生姜拌后炮制后所含很强的乌头硷毒素大大减弱，可贵的是乌头硷转化为毒性极轻的乌头胺。乌头胺功效:回阳救逆，补火助阳、温中止痛、逐风寒湿邪，用于亡阳虚脱，肢冷脉微，阳痿、宫冷、心腹冷，虚寒吐泻、阴寒水肿、阳虚外感、心力衰竭、慢性肾阳水肿、冷哮、寒哮、四肢冷感、舌苔白、背心冷之肺气肿、肺心病、心肌缺血脑缺血缺氧、虚寒剧之痛经，凡诸阳虚诸症均可用之，内外妇幼可用之。附子的乌头硷(制附子实为乌头胺)直接兴奋下丘脑 CRF 神经细胞，于肾阳虚起效快(3分钟)疗效确切，从中国中医传统角度而言:“附子是水中之火以鼓舞肾气，亦导龙归海之妙法”肾阳虚其反映肾上腺皮质功能的尿 17 羟皮质类固醇值明显低下，经温补肾的治疗可以恢复正常值，附子功不可浸。

　　正如《本草求直》所述:“附子味辛，详见上书《肝肾同源话附子医案三则》②一文 668-669页，计怀安文。大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经无所不至，为补先天命门真火第一要剂”。能改善血流动力，能提高机体耗氧力，三分钟内促动下丘脑激活作用(起效作用)对重要器官的缺血缺氧起致升压，促循环效应快。

　　川乌:别名乌头，始载入《神农本草经》列为下品，因其形如“乌鸦之头”而得名，古人原川乌、草乌不分，至明代李时珍的《本草纲目》才对此做了说明，并加以区分曰:“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也”。

　　其来源为毛莨科植物乌头(栽培品)的干燥主根(母根)。总生乌头硷含水量为0.82-1.56%，中华名医高新诊疗通鉴一书，《谈谈附子、川乌、草乌的亲缘关系及功用》一文1098页，该书由中医古籍出版社，2000年5月出版张俊庭总主编，中国、北京出版，主要为剧毒乌头硷，中乌头硷及次乌头硷。

　　三者的功效比较:《本草求真》中曾曰:“乌附五种，主治攸分，附子大壮元阳，虽偏下焦而周为无所不至;天雄峻温不减于附而无倾刻回阳之功，川乌风湿痛痹，却少湿经之力:附子侧善行四肢未梢神经，不入脏腑:草乌悍烈仅其外治，此及乌附同类异性也，从古至今附子的功效收载比较统一，唯川乌、草乌功效收载记述多有争议。”

　　293751053975 盐附子(黑附子)

　　侧生子根的加工品 附子片

　　861060110490146113525400 黑附片

　　乌头 白附片

　　301371025400 生川乌

　　栽培品的母根为川乌

　　制川乌

　　毛莨科植物

　　野生品的干燥块根

　　3185160155575 生草乌

　　北乌头及华乌头的干燥块根分为

　　制草乌

　　参考文献

　　①中华名医高新诊疗通鉴一书《谈谈附子、川乌、草乌的亲缘关系及功用》一文1098页，该书由中医古籍出版社，2000年5月出版张俊庭总主编，中国、北京出版。

　　②详见上书注①:《肝肾同源许附子医案三则》一文668-669页，计怀安文。③参阅注①附图。

　　看看前贤的用药经验与附子为毒药而因噎废食局的司药人员们:

　　用好附子的十大完美搭档

　　附子，这味辛热的药材，其临床应用的广泛性就如同它的名字一样，寓意着无尽的生命力。它犹如寒冬中的一把火，能够驱散寒冷，恢复生机。在温补的处方中，附子如同将军般引领其他药物，发挥着温补散寒的重要作用。然而，附子并非只有温补一途，它也能与寒凉之药巧妙结合，如同太极图中的阴阳，既对立又统一，用于治疗寒热错杂之症。

　　在《伤寒论》中，附子被运用于20个方剂之中，充分证明了其临床价值。而《医学正传》更是对其功效赞誉有加，称其为“能引补气药行十二经，以追复失散之阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之冷湿。”这是对附子功效的精确描述，也是对其广泛适应症的最好诠释。

　　然而，附子虽好，却并非人人适用。黄宫绣曾言:“附子为补先天命门真火之第一要剂。”这是对附子功效的高度概括，但同时也提醒我们，附子具有一定的毒性，用之需慎。张锡纯也提到:“附子为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达，能外散，凡一切凝寒痼冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，服此莫不奏效。”这是对附子疗效的肯定，但同时也警示我们，附子并非万能药，用之需对症。

　　近代徐小圃提出附子可“引火归源，制伏虚热”。这是对附子用法的创新，也是对其临床应用的拓展。然而，附子虽是驱寒补益之要药，但用之仍需谨慎。张景岳曾说:“附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，斯无往而不利矣。”这是告诫我们，附子虽好，但用之需配伍得当，才能发挥其最佳疗效。

　　因此，笔者在此不揣浅陋，将用附子与上述中药配伍治疗疑难病症的经验归纳为十配，以供临床试用。希望这些经验能为广大医者提供一些参考和启示，让附子这味古老而神奇的药材在临床中发挥出更大的作用。

　　石膏与附子，一寒一热，犹如冰与火之歌，其搭配之妙，令人称奇。在古老的《金匮》越婢汤条中，已有“恶风者加附子一枚”的记载，为后世医家提供了宝贵的启示。舒驰远在《六经分证》中，将这两味药合用，竟然一剂就治愈了顽固的痢疾。赵养葵也借此搭配，治愈了一例重症消渴，效果立竿见影。不仅如此，孙兆在《孙兆口诀》中还介绍了石膏与附子合用治疗风热头痛的方法。更有医者用大青龙汤伍附子治疗流脑，取得了显著疗效。尽管这两味药性味功用迥异，但在实际应用中，却能够发挥出意想不到的效果。

　　除了石膏与附子的搭配，代赭石与附子的组合也颇具特色。对于体素虚寒或阴病及阳，血分有热的崩漏患者，如果常规止血剂效果不佳，可以尝试使用代赭石配附子。张锡纯曾指出，代赭石能生血兼能凉血，与附子一寒一热，一静一动，能够调燮阴阳，固涩冲任。

　　此外，还有医者将附子与石决明相配，用于治疗怔忡、头痛等病症。这种搭配能够促使阴平阳秘，水火交济，对于肾阳衰微、肝火亢盛的失眠、癫狂等神志病，也有显著疗效。徐小圃便曾用附子配磁石、龙齿育阴潜阳，与此法有异曲同工之妙。

　　附子，这味中药，如同一位深藏不露的智者，擅长在复杂的病情中找到出路。面对咯血不止，它与大黄联手，共克寒凝络阻之困。当外伤导致胸胁刺痛，附子与大黄再次并肩作战，破解阴结不通的难题。而对于那些因沉寒痼冷引发的腹泻，附子与大黄更是能够发挥出温通并行的神奇效果。

　　在中医的世界里，附子与大黄的关系犹如阴阳相济，一热一寒，相互依存。尽管性味功用相反，但它们却能相互促进，共同成就一番事业。仲景的大黄附子汤、附子泻心汤，以及后贤的温脾汤，都是附子与大黄完美结合的典范。而现代医家更是将这对黄金搭档应用于流脑引发的急性肾衰以及阑尾炎包块、慢性胆囊炎的治疗，展现了它们无穷的魅力。

　　当湿温后期，中阳不宣，附子与黄连这对组合便能够发挥出意想不到的效果。黄连燥湿泄热，附子鼓舞中阳，二者相辅相成，既能够透热外出，又能够厚肠胃而止泻。徐小圃先生更是以这两味药为主药，自拟了治疗夏季热的名方清上温下汤，为众多患者带来了福音。

　　此外，附子与黄芩的搭配也是治疗恶寒发热日久不解的良方。对于体质素虚之人，外感后正不胜邪，表邪久恋，附子能够安中托邪，黄芩则能够清泻肺热。二者相结合，既能够鼓动阳气之运旋，又能够助其清泻兼透之效。最后，附子与山栀的组合更是治疗心腹疼痛的绝佳选择。当胸腹疼痛伴有寒热错杂见症时，附子与山栀的散结止痛功效便能够发挥出奇效。与干姜配焦栀组成的交加散相比，它们在治疗胃痛方面有着异曲同工之妙。

　　附子与炮甲，两味中药的配伍，仿佛是一对英勇的战士，携手共战病魔。在古老的中医药宝典中，附子配炮甲，是治疗骨骱疼痛、癥瘕、痃癖的经典组合。炮甲，这味神奇的药物，首见于陶弘景的《名医别录》。在历史的长河中，它曾被用于疮疡外症及下乳、通经的治疗。然而，真正发挥其独特疗效的，却是那些敢于挑战传统，勇于创新的医家。

　　李时珍在《法生堂经验方》中，首次将炮甲用于治疗风湿冷痹，全身强直不能屈曲，痛不可忍的患者。他强调炮甲的走窜通络之功，然而，由于炮甲的峻猛之性，许多医者畏而远之。然而，龙之章、张锡纯、章次公等医家，却善用此药，将其功效发挥得淋漓尽致。附子与炮甲的配伍，仿佛是一寒一热，一逐一走，直达至阴之所。附子的温通之性，与炮甲的峻猛之性相结合，能够温通消散有形之疾。在治疗骨骱疼痛、骨节肿痛以及周身痹痛等方面，附子配炮甲具有显著疗效。此外，对于妇人男子寒凝血结后形成的癥瘕、痃癖、流痰肿块等疑难杂症，附子配炮甲同样能够发挥奇效。

　　同样，附子与豨莶草的配伍，也是中医药宝库中的一对黄金搭档。豨莶草，具有苦能燥湿，寒能除热，辛能散风之功效。在风湿痹痛的治疗中，附子与豨莶草相结合，能够标本同治，固正祛邪。尤其对于那些风湿较久，肾阳偏虚，邪有入络化热之势的患者，附子配豨莶草更是如鱼得水，相得益彰。

　　至于附子与丹参的配伍，更是治疗胸痹心悸脉结代的良方。丹参，具有破瘀活血，通心包络之功。附子，则是强心之要药。二者相结合，能够直达心包络之病邪癥结所在，使气血畅通无阻。对于那些见面黄无华，四末不温，目珠青兰，舌淡胖衬紫气，苔白腻或淡黄，脉沉细弦涩或歇止的患者，附子配丹参无疑是一剂良药。

　　由此可见，附子在中药配伍中的应用广泛而深入，其与其他药物的搭配不仅能够增强药效，还能在特定情况下发挥出独特的治疗作用。这正是中药配伍的奥妙所在，也是中医药学的独特魅力。

　　计怀安于成都承古光大中医药医学研究院十二桥路20号. 2024.6